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Às ___ horas, do dia ___, do mês de ____________, do ano de ______, foi feita a apuração dos votos das chapas _______________________ e ________________________, que disputaram as eleições para o Grêmio Estudantil _______________________________________, da Escola _____________________________________________.
A mesa apuradora, dirigida por dois representantes de cada chapa concorrente, comprovou ser vencedora a chapa ______________, que obteve ______ votos, contra ______ votos da chapa ___________, ______ votos brancos e ______ votos nulos, num total de ______ votantes.
Atestando a lisura do pleito, assinam __________________________ e _________________________, pela chapa ____________________, e ______________________________ e _____________________________, pela chapa _________________________.
Assinaturas:
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